文件名称：《鹤壁市人民政府办公室关于调整鹤壁市医疗保险有关政策的通知》
发文字号：鹤政办〔2017〕21号
链接：http://www.hebi.gov.cn/zghb/436404/436461/436468/967101/1763663/index.html
一、关于调整城镇职工基本医疗保险住院起付标准的解释说明
住院起付标准过低，无法有效分流门诊与住院。目前，国家卫生、社保部门对入院标准未作明确规定，主要依靠起付标准的“阀门效应”来分流门诊和住院。国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》要求，住院起付标准原则上控制在当地职工上年度社会平均工资的10%左右，以有效发挥调控作用。2017年7月以前，我市执行的市内住院起付标准和市外转院起付标准仅占上年度社会平均工资的1.3%和5%，由于起付标准过低，部分可以进行门诊治疗的患者选择住院治疗，部分可以在本地医院治疗的患者选择到外地三甲医院治疗，增加了治疗成本，浪费了医疗资源。
调整市内住院起付标准，目的在于提高医疗资源使用效率。依据《鹤壁市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（鹤政〔1999〕84号）第二十七条规定：“统筹基金起付标准为当地上年度职工平均工资的10%”。2017年7月以前，我市上年度职工平均工资为39648元，住院起付标准最高可以设置到3964元。我市在2017年7月以前的住院起付标准为500元，此标准从2000年建立城镇职工基本医疗保险制度以来从来没有进行调整，随着经济水平的提高，已起不到分流门诊治疗与住院治疗的调控作用。因此做出住院起付标准政策调整。
二、关于调整城镇职工大病救助医疗保险缴费标准及最高支付限额的解释说明
依据《鹤壁市城镇职工大病救助医疗保险管理暂行办法》（鹤政办〔2000〕69号）文件规定，大病救助医疗保险，是指由参加基本医疗保险的用人单位和职工个人（包括退休人员）共同出筹资，建立大病医疗救助基金，用于支付职工患大病时超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，是基本医疗保险的补充保险。
大病救助医疗保险制度建立以来，较好地解决了参保人员患重大病症、发生较大额医疗费时个人负担较重问题，为促进经济社会健康、稳定发展起到了积极作用。但是，随着医疗消费水平的日益增长、医保待遇不断提高，以及人口老龄化影响的逐步显现，近几年我市大病救助医疗保险基金一直入不敷出，到2014年底基金缺口达到了1482.82万元。为了缓解和改善大病基金运行压力，2015年我市大病救助医疗保险缴费标准、最高支付限额分别提高到了每人130元/年度和34万元/年度。但是由于医疗消费水平增长和大病保险费用发生率逐年增加，截至今年3月底，2015、2016年度大病救助医疗保险基金已累计透支340.8万元，据测算，到今年6月底（2016年度大病保险年度截止时），透支额将达到882.78万元。
另外，今年7月份鹤煤集团医疗生育保险移交地方管理后，其退休人员比重较高，且退休人员医疗发生率高的情形，势必加大基本医疗保险和大病救助医疗保险基金运行压力。
按照《鹤壁市城镇职工大病救助医疗保险管理暂行办法》（鹤政办〔2000〕69号）第十四条之规定，根据大病救助医疗保险基金的运行情况，对大病救助医疗保险缴费标准、支付比例及最高支付限额作以下调整。
自2017年7月起，城镇职工大病医疗保险缴费标准从每人每年130元，调整为每人每年180元，最高支付限额从每人每年34万元，调整为每人每年40万元。
三、关于调整城镇职工生育保险费率的解释说明
2016年，我市职工生育保险参保人数10.97万人，其中企业6.44万人，占参保总人数的59%；事业单位3.60万人，占参保总人数的33%；机关0.93万人，占参保总人数的8%；职工生育保险费筹集由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费，缴费比例为单位上年度职工月平均工资总额的0.5%。
生育保险基金用于支付生育津贴、生育医疗费用等与生育保险有关的其他费用。企业及其他非财政负担工资的用人单位的女职工产假期间的工资以生育津贴形式由生育保险基金支付，机关和其他由财政负担工资的用人单位的女职工产假期间的工资由用人单位发放。在生育保险基金总支出中，生育津贴占比81%，生育及计划生育手术医疗费等支出占比19%。
2009年至2016年底，我市生育保险基金累计收入9811.33万元，累计支出9189.50万元。基金从2014年开始出现收不抵支状况，2016年底全市生育保险基金累计结余仅剩882.80万元，其中，市本级与淇县已不足以支付当期生育待遇。随着企业缴纳生育保险费率调整及二孩政策实施，生育保险基金缺口将逐年加大，基金面临穿底，难以为续。
为适应我国人口政策的调整，维持我市生育保险基金的可持续运行，本着“以支定收，收支平衡”的原则，根据《河南省职工生育保险办法》第六条的规定，将企业及非财政负担用人单位生育保险费率由原0.5%恢复为1%。