鹤壁市基本医疗保险精神类、康复类疾病住院按床日付费工作政策解读

一、政策背景与目的

为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》及《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》精神，推进医保支付方式多元化，提高医保基金使用效率，结合鹤壁市实际情况，鹤壁市医疗保障局决定开展基本医疗保险精神类、康复类疾病住院病种按床日付费工作。

二、适用范围及支付标准

（一）精神类疾病

1．适用范围：符合《按床日费用结算的精神类疾病诊断目录》且住院时以精神类疾病治疗为主的基本医疗保险参保患者。

2．床日费用标准：根据精神类疾病诊疗特点，将住院时长划分为三个阶段，第1-30天为第一段，第31-60天为第二段，第61天以上（含61天）为第三段。结合历史数据，按照医院级别确定三段床日费用定额标准。

3．支付公式：基本医疗保险基金支付额=患者住院床日累计定额费用-患者个人承担费用（含个人自付、自费费用）-其他补充医疗保险-医疗救助费用。其中，患者住院床日累计定额费用根据各段住院床日与对应定额标准计算得出。

4．退出机制：精神病患者合并躯体疾病，且诊治躯体疾病的专项医药费用累计超过总住院费用50%以上的，或实际发生住院医疗费用明显偏离按床日付费标准的，定点医疗机构需退出按床日付费。

（二）康复类疾病

1．适用范围：符合《按床日费用结算的康复类疾病诊断目录》且住院以康复治疗为主的基本医疗保险参保患者。

2．床日费用标准：根据康复类疾病诊断特点，结合历史数据，按照医院级别，根据疾病时长分为两个时间段，第1-30天为第一段，第31天以上（含第31天）为第二段，分别确定床日费用定额标准。

3．支付公式：与精神类疾病相同。

4．准入与退出：参保患者在定点医疗机构疾病急性期诊治结束或手术治疗后，经康复科主治医师及以上医师综合评定需进行康复治疗的，自转入康复医疗首次住院之日起实行按床日付费。

三、其他规定

1．按床日付费范围暂定为康复类、精神类专科医院和综合医院、中医专科医院、妇幼专科医院设置的康复类、精神类科室。各定点医疗机构需备案后方可实施。

2．按床日付费是医保经办机构与定点医疗机构之间的结算办法，不影响参保患者基本医疗保险待遇。

3．住院时间“计入不计出”，入院日计入住院日范围，出院日不计入。

4．市医疗保障部门将根据医保基金运行情况、床日费用发生情况等因素，建立床日费用定额标准动态调整机制。

5．按床日付费采取按月结算、年度清算方式。

四、工作要求

1．规范操作：各定点医疗机构要严格执行病案首页和医保结算清单管理要求，及时、完整、规范上传相关数据。

2．规范诊疗：加强参保患者住院管理，严把入院标准，严禁挂床住院、随意延长住院天数等违规行为。

3．加强服务：各定点医疗机构要遵守合理用药、合理检查、合理诊疗的原则，为患者提供优质的医疗服务。

4．强化监管：各级医保部门要加强组织领导，推动按床日付费制度落地落实，并建立健全正向激励和负向约束机制。

五、实施日期

本政策由鹤壁市医疗保障局负责解释，自2025年1月1日起执行。实施过程中遇到重大问题，要及时向市医疗保障局报告。